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抽動障礙（tic disorders, TD）是以突然、快速、反復(fù)、非節(jié)律性、刻板單一或多部位的運(yùn)動抽動和或發(fā)聲抽動為主要表現(xiàn)，起病于兒童和青少年時期的一類神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。分為短暫性抽動障礙（PTD）、慢性運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙（CTD）和Tourette綜合征（TS）三大類。

兒童TD除表現(xiàn)抽動外，約50%以上TD患兒和超過80%TS患者共患一種以上精神神經(jīng)和行為問題，約60%TS患兒共患2種或以上共患病，如注意缺陷多動障礙（ADHD）、強(qiáng)迫行為/障礙（OCB/OCD）、睡眠障礙（SD）、情緒障礙（ED）、學(xué)習(xí)困難（LD）、焦慮障礙、抑郁障礙、自傷行為（SIB）、品行障礙（CD）、暴怒發(fā)作等。共患病增加了疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，影響患兒學(xué)習(xí)、社會適應(yīng)能力、個性及心理品質(zhì)的健康發(fā)展，給疾病的診斷、治療和管理增添諸多困難和挑戰(zhàn)。

對于已明確診斷TD或TS的患兒，首先需通過對抽動的臨床表現(xiàn)進(jìn)行初步評估，其次確定是否存在共患病，并明確每個問題對孩子的影響或損害，再次綜合評估建立科學(xué)個體管理。

針對TD的治療，綜合和個體化相結(jié)合原則，包括非藥物治療、藥物治療及共患病治療。

在開始治療前要確定目標(biāo)癥狀，即對患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社會活動影響最大的癥狀，既可以是抽動癥狀，也可以是共患病癥狀，如多動、沖動、強(qiáng)迫、情緒、睡眠等。如抽動不影響日常生活、學(xué)習(xí)或社會活動，一般不需要對抽動進(jìn)行干預(yù)或治療。

在TD患兒的整個治療管理過程中，都必須注意家庭教育、行為干預(yù)、心理支持等。

輕度TD患兒，可先行或僅給予非藥物治療如醫(yī)學(xué)教育或心理支持、行為干預(yù)等，適當(dāng)給予觀察等待，定期隨訪；中重度TD患兒，可先嘗試非藥物干預(yù)，行為治療與藥物治療相結(jié)合。

非藥物治療 包括教育和家庭干預(yù)、認(rèn)知行為治療等

教育和家庭干預(yù) 首先要告知和教育患兒及家長一起正確面對TD、認(rèn)識TD，通過家長管理培訓(xùn)、親子互動、家長和老師互動等形式進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識教育、心理支持等。鼓勵TD孩子與周圍的人自信互動，提高社會適應(yīng)能力；指導(dǎo)孩子和家長觀察可能引起或加重癥狀的因素，避免這些“危險因素”；鼓勵家長與老師溝通，更好了解孩子病情變化，避免因為“意外行為或失控動作”受到不適當(dāng)處罰等；對于在學(xué)習(xí)、社會適應(yīng)或自尊方面有問題的孩子，提供特殊教育支持，促進(jìn)和幫助孩子恢復(fù)健康生活；建立有關(guān)健康教育、醫(yī)患間、患者間、家長與老師間知識交流平臺等，為TD孩子和家長提供科學(xué)、專業(yè)、規(guī)范的診療信息和支持。

認(rèn)知行為治療 行為治療是減輕抽動癥狀就及其共患病，改善社會功能的有效手段。多種行為干預(yù)都可用于TD及其共患病的治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防、放松訓(xùn)練、自我監(jiān)管等，最常用的抽動綜合行為干預(yù)，可訓(xùn)練孩子意識到自己的沖動，并教他們具體的行為策略來減少抽動，臨床研究表明對較大孩子作用好。

藥物治療 對影響日常生活、學(xué)校和社會活動的中重度TD孩子，當(dāng)心理教育和行為治療無效或無法控制時，需要藥物治療，目前的治療藥物可減少60%的抽動，一般建議采用兩級用藥和多階段療程，對于中重度TD孩子使用一線藥物，對于難治性TD孩子聯(lián)用兩種藥物。治療藥物需要從最低有效劑量單藥治療開始，并根據(jù)需要逐漸增加，過早或突然更換藥物或停藥都是不恰當(dāng)?shù)?。TD的藥物治療應(yīng)循序漸進(jìn)，分多個階段進(jìn)行，急性治療期：從最小劑量開始，慢慢增加至目標(biāo)治療劑量；鞏固治療期：鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)社會功能恢復(fù)；維持治療期：預(yù)防復(fù)發(fā)，保持良好的日常生活功能，提高生活質(zhì)量；減量停藥期：如癥狀得到控制，可逐步減停藥。每一步都要仔細(xì)評估，整個療程通常1-2年，如果在治療過程中，任何時候癥狀復(fù)發(fā)或加重，需再次進(jìn)行評估，如無特殊影響因素，則返回前一步或從頭開始恢復(fù)治療。

藥物的選擇取決于患者的臨床癥狀和共患病情況以及對孩子日常生活、學(xué)習(xí)或社會活動影響，治療時有時需要針對多種癥狀，每個孩子都需要長期隨訪并定期進(jìn)行評估和檢查，臨床常用的藥物有西藥和中成藥，我國中西醫(yī)方面的指南推薦藥物有硫必利、阿立哌唑、可樂定透皮貼、菖麻熄風(fēng)片、九味熄風(fēng)顆粒、芍麻止痙顆粒、氟哌啶醇、利培酮、托吡酯等。

共患病治療

共患ADHD ADHD是最常見的臨床共患病之一，α2受體激動劑（如可樂定）、托莫西汀等是一線藥物，具有抗抽動和提高注意力的作用。在我國以哌甲酯為主的中樞興奮劑是治療TD共患ADHD的一線用藥，一般主張多巴胺受體阻滯劑如硫必利（常規(guī)劑量）與興奮劑如哌甲酯（為常規(guī)劑量的1/4~1/2）合用。

共患OCD 帶有暴露/反應(yīng)預(yù)防成分的認(rèn)知行為治療被認(rèn)為是TD共患OCD的一線治療，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如舍曲林是一線治療藥物，應(yīng)從小劑量開始，然后逐漸增加劑量。歐洲臨床指南建議將利醅酮作為TD共患OCD的一線選擇，多巴胺受體阻滯劑如阿立哌唑和利培酮常與舍曲林聯(lián)合使用治療合并重度OCD癥狀的TD患者。

共患其他障礙的TD孩子，如學(xué)習(xí)困難、睡眠障礙、自傷行為和品行障礙等，應(yīng)咨詢或聯(lián)合專業(yè)人士進(jìn)行專業(yè)教育、心理干預(yù)和心理治療，需加強(qiáng)家庭和學(xué)校的教育干預(yù)以及心理疏導(dǎo)，需及時與兒童心理精神科和/或相關(guān)專業(yè)人士多學(xué)科進(jìn)行綜合評估和治療。

難治性TD治療 需要甄別是否是真性/假性難治性TD,如誤診、用藥選擇不當(dāng)，劑量不足、因不良反應(yīng)不能耐受、用藥依從性差等原因造成的并非真正的難治性TD，對此需要再次綜合評估再處理；對于難治性TD孩子，建議聯(lián)合兒童精神科或多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行綜合評估和管理，一旦確診難治性TD需聯(lián)合用藥、使用新藥、非藥物治療（心理治療和神經(jīng)調(diào)控如經(jīng)顱磁刺激、腦電生物反饋、深部腦刺激等）以及適當(dāng)?shù)墓不疾≈委煛?/p>

另外對于TD孩子的治療，祖國醫(yī)學(xué)方面如中藥內(nèi)服或外貼、針灸、針?biāo)幗Y(jié)合、推拿等在臨床方面的療效，也逐漸被家長所認(rèn)可。

在TD孩子的治療中，不僅注重孩子的治療，也應(yīng)關(guān)注家長的教育與管理。在臨床中經(jīng)常會看到孩子臨床表現(xiàn)并非很重，但家長對孩子的癥狀過多關(guān)注、焦慮等，導(dǎo)致家長自我心態(tài)、情緒等出現(xiàn)非正常變化，家長與孩子之間關(guān)系緊張，家庭關(guān)系不和諧，孩子癥狀反復(fù)或加重，影響孩子日常生活、學(xué)習(xí)、社會活動等。對此，在TD孩子的治療管理進(jìn)行綜合評估中，要注意與家長交流溝通，不僅了解孩子臨床狀態(tài)，也應(yīng)知道家長的心態(tài)、情緒等，在合理規(guī)范科學(xué)的治療中，要注重做好家庭教育和干預(yù)，使家長懂得營造輕松和諧的家庭氣氛，讓孩子學(xué)會放松，正常交往，起居飲食有規(guī)律，避免誘發(fā)因素如壓力、焦慮、憤怒、疲勞、感染、高熱卡食物等，如家長過度緊張和焦慮等，可建議家長自我調(diào)整，正確認(rèn)識TD，必要時咨詢專業(yè)人士如兒科神經(jīng)、行為發(fā)育及心理醫(yī)生等。