醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動治療是控制2型糖尿?。═2DM）高血糖的基本措施。但在飲食和運動不能使血糖控制達標時，應及時采用藥物治療。臨床工作中，經(jīng)常會被患者問到“降糖藥什么時候吃”或“胰島素什么時候打”的問題，服藥時間不合適會影響藥物的作用或帶來不良反應，我們一起了解一下臨床常用降糖藥的正確用法。
【口服降糖藥物】
口服降糖藥可分為主要以促進胰島素分泌為主要作用的藥物和通過其他機制降低血糖的藥物，前者主要包括磺脲類、格列奈類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP?4i），通過其他機制降低血糖的藥物主要包括雙胍類、噻唑烷二酮類（TZD）、α?糖苷酶抑制劑和鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。
1.雙胍類
雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。常見的劑型有普通片、腸溶片和緩釋片。不同劑型二甲雙胍起效部位不同：普通片在胃內(nèi)迅速崩解釋放；腸溶片在腸道崩解釋放；緩釋片/膠囊在胃腸道內(nèi)緩慢地溶出釋放。研究顯示，二甲雙胍緩釋片與普通片的作用和總體胃腸道不良事件發(fā)生概率相似。三種劑型的二甲雙胍的主要不良反應均為胃腸道反應。為減少胃腸道反應，二甲雙胍片一般進餐時或者餐后立即服用，二甲雙胍緩釋片多數(shù)隨晚餐或睡前服用，腸溶片餐前30分鐘服用。
2.磺脲類
磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑，是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平來降低血糖。目前在我國上市的磺脲類藥物主要分為中長效制劑如格列本脲、格列美脲、格列齊特，短效制劑如格列吡嗪和格列喹酮。前者每天一次用藥，早餐時或第一次主餐時服藥，服藥后應進餐；后者藥物起效較慢，起效時間為服藥后30分鐘，宜在餐前30分鐘服用。
3.格列奈類
格列奈類藥物屬于非磺脲類胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低血糖。我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此類藥物降糖效力中等，起效快、作用時間短，主要控制餐后血糖，需在餐前即刻服用。
4.噻唑烷二酮類
噻唑烷二酮類（TZD）藥物主要通過增加胰島素受體對胰島素的敏感性改善胰島素抵抗從而降低血糖。目前在我國上市的TZD主要有羅格列酮和吡格列酮及其與二甲雙胍的復方制劑。降糖作用需較長時間，一般2-4周開始起效，6-12周出現(xiàn)明顯作用。此類藥物每日1-2次，服藥時間與進食無關。
5.α-糖苷酶抑制劑
α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。此類藥物適用于以碳水化合物（如大米、面粉等）為主要食物成分的餐后血糖升高的患者，推薦膠囊餐前即刻吞服或咀嚼片與第一口食物一起嚼服。國內(nèi)上市的α?糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。阿卡波糖是目前唯一在我國獲得糖耐量受損（IGT）適應證的藥物。
6.二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑
DPP-4酶抑制劑通過抑制DPP-4酶的作用而減少GLP-1在體內(nèi)的滅活，增加內(nèi)源性GLP-1的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素的分泌，抑制胰高血糖素的分泌。目前在國內(nèi)上市的DPP?4i為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。降糖作用中等，單獨使用不易出現(xiàn)低血糖，不增加體重，除維格列汀早晚各給藥一次之外，其他均是每日清晨給藥一次，服藥時間不受進餐影響。
7.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑
SGLT-2抑制劑通過抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，促進尿葡萄糖排泄，從而達到降低血糖的作用。同時該類藥物有益于減輕體重、且有降壓、減重和心血管保護作用。但會引起泌尿生殖道感染，應多飲水。目前在我國上市的SGLT2i有達格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。此類藥物長效藥，每天服用一次即可，不受進食的影響，推薦晨起服藥；卡格列凈首次正餐前服用。
8.葡萄糖激酶（GK）激動劑
新型降糖藥的相繼出現(xiàn)及更迭換代為T2DM治療提供著新選擇。GK是人體重要的葡萄糖傳感器，T2DM患者的胰島β細胞與肝細胞中GK表達量及其活性顯著下降，導致血糖穩(wěn)態(tài)失調(diào)，血糖升高。葡萄糖激酶激活劑通過提高葡萄糖激酶（GK）的活性改善T2DM患者血糖穩(wěn)態(tài)失調(diào)。多格列艾汀作為首個通過激動肝臟和胰腺GK方式治療T2DM的雙作用GKA，2022年10月8日獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準上市，目前多格列艾汀推薦劑量為75 mg，每日2次，早餐前和晚餐前1 h內(nèi)服用。
