隨著我國進入急速人口老齡化階段,危重癥住院患者也出現老齡化轉變。存在營養(yǎng)風險或合并營養(yǎng)不良在老年危重患者中普遍存在,營養(yǎng)支持治療是其綜合救治的重要部分,科學、規(guī)范的營養(yǎng)支持治療對于改善老年危重患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能和臨床結局至為關鍵。
一、營養(yǎng)風險篩查
老年危重患者營養(yǎng)風險高,大約23%~34%的老年危重患者存在營養(yǎng)不良。及早發(fā)現和治療營養(yǎng)不良十分重要，NRS2002、MNA-SF和NUTRIC評分等可作為老年危重患者營養(yǎng)風險篩查工具。
二、營養(yǎng)狀況評估
對于存在營養(yǎng)風險的患者,采用膳食調查、人體成分測定、臨床檢查、實驗室檢查及綜合營養(yǎng)評價方法等,進行營養(yǎng)狀況評定及營養(yǎng)不良診斷。
三、營養(yǎng)干預方式
根據患者的營養(yǎng)狀況、吞咽功能、胃腸道功能和疾病嚴重程度,制定并實施個體化營養(yǎng)支持治療方案。
四、營養(yǎng)監(jiān)測
老年危重患者易發(fā)生腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥,包括胃腸道癥狀、吸入性肺炎、代謝紊亂、再喂養(yǎng)綜合征和導管感染等,應動態(tài)監(jiān)測并及時處理,并根據營養(yǎng)相關指標評估營養(yǎng)支持治療作用,酌情調整營養(yǎng)支持治療方案。
下面我們具體來看看老年危重患者營養(yǎng)支持治療的具體內容吧。
老年危重患者推薦使用間接測熱法確定能量消耗。推薦一般老年危重患者能量目標為25~30kcal·kg-1·d-1，蛋白質供給目標為1.2 ~ 2.0g·kg-1·d-1,根據營養(yǎng)狀況、疾病狀況和耐受性進行個體化調整。老年危重患者適當提高脂肪供能比,有利于改善患者營養(yǎng)狀況；適當補充 ω-3脂肪酸,以改善臨床結局；適當補充谷氨酰胺(≤0.5g·kg-1·d-1),以改善免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài),降低炎癥反應；適當補充微生態(tài)制劑,有利于改善預后；可適當減少液體量，如每日20~25ml/kg。
對于老年患者，首先鼓勵患者平衡膳食，好好吃飯。這是所有需要營養(yǎng)干預患者首選的治療方法。營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導及飲食調整。在詳細了解患者營養(yǎng)不良嚴重程度、類別及原因的基礎上，提出針對性的、個體化的營養(yǎng)宣教、飲食指導及飲食調整建議，如調整飲食結構，增加進餐頻次，優(yōu)化食物加工制作等。但是老年危重患者常常經口飲食攝入不足，其原因包括食欲下降、味覺和嗅覺改變、胃腸道因素(胃腸動力延遲、惡心、嘔吐等)、機能障礙(衰弱、視力下降等)和精神因素(譫妄等)。根據營養(yǎng)干預的“五階梯治療”建議，當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5天時，應該選擇上一階梯。 當自然進食不能滿足機體營養(yǎng)需要時，首先應該選擇“口服營養(yǎng)補充”（ONS）。建議存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的老年危重患者ONS每日至少補充400kcal和蛋白質30g。根 據 患 者 胃腸道功能，對 于 胃 腸 道 功 能 正 常 的 患 者,可 選 擇價格較低的整蛋白型(非要素型)制劑；對于像克羅恩病、急 性 胰 腺 炎 等 胃 腸 道 功 能 低 下 的 患 者，應給予短肽型(要素型)EN制劑。根據不同疾病的營養(yǎng)需求,對腫瘤、糖尿病、燒傷、創(chuàng)傷、肺部疾病等患者應根據疾病特點選擇疾病特異型EN制劑。
在飲食+口服營養(yǎng)補充不能滿足目標需要量，或者在一些完全不能經口進食的條件下，如吞咽障礙、嚴重胃癱及某些大手術后早期等，完全腸內營養(yǎng)是理想選擇。完全腸內營養(yǎng)實施多數需要通過管飼，常用的喂養(yǎng)途徑有鼻胃飼、鼻腸飼、胃造瘺、空腸造瘺等。
推薦鼻胃管作為首選管飼途徑，預計應用管飼超過4周或不耐受鼻胃管、鼻腸管的 老 年 危 重 患 者,建 議 行胃造瘺、空腸造瘺。推薦老年危重患者以低劑量起始喂養(yǎng)(10~20kcal/h或500kcal/d),后續(xù)喂養(yǎng)上調速度可根據腸內營養(yǎng)耐受情況謹慎調整,5~7d逐漸達到目標喂養(yǎng)量；腸內營養(yǎng)治療選擇不含乳糖的制劑；使用益生菌以降低EN相關性腹瀉的發(fā)生；對胃腸營養(yǎng)液加溫至接近體溫,以預防EN相關性腹瀉的發(fā)生；對經鼻胃管腸內營養(yǎng)患者定期監(jiān)測胃殘余量,如胃殘余量>250ml,應考慮調整腸內營養(yǎng)方式,如抬高床頭、調整置管位置、降低喂養(yǎng)頻率、改變喂養(yǎng)途徑或停用腸內營養(yǎng)；經鼻胃管腸內營養(yǎng)患者采取半臥位(床頭抬高30°~45°)預防誤吸；有極高誤吸風險的老年危重患者行幽門后腸內營養(yǎng)。
在完全腸內營養(yǎng)不能滿足目標需要量的條件下，應該選擇部分腸內營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)應該采取“全合一”的支持治療方案。在腸道完全不能使用的情況下，完全腸外營養(yǎng)是維持患者生存的唯一營養(yǎng)途徑，是臨床上治療腸道功能喪失患者的唯一依靠。腸外營養(yǎng)途徑有外周靜脈、CVC、PICC及輸液港等等。可聯系我院臨床營養(yǎng)科醫(yī)師出具規(guī)范化的、個體化的“全合一”腸外營養(yǎng)支持治療方案，由靜脈配置中心配置。
老年危重患者存在營養(yǎng)代謝改變,這些改變導致不良轉歸,對其規(guī)范化的營養(yǎng)支持治療可以改善預后,因此及早發(fā)現和治療營養(yǎng)不良十分重要。老年危重患者病情復雜且多變，我們建議至少每三個月應到正規(guī)醫(yī)院的臨床營養(yǎng)科門診就診。
參考文獻：《中國老年危重患者營養(yǎng)支持治療指南(2023)》《營養(yǎng)不良的五階梯治療》
