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陜西省人民醫(yī)院

就診患者必備檢驗知情告知書

尊敬的患者/患者委托人：

目前您患 ，我們擬對您采取 檢查/治療，根據(jù)您目前病情診治需要，同時為保證您的醫(yī)療安全，建議您進行如下檢查：

1. 血常規(guī)（ ）

2. 胸透 （ ）

3. 心電圖（ ）

4. 血液傳播性疾病篩查（ ）

5. 凝血全套（ ）

6. 其他檢查

如您已知情，并同意接受以上相關(guān)檢查，請您簽字確認。

患者/委托人簽名： 與患者關(guān)系： 日期： 年 月 日

如您拒絕接受以上相關(guān)檢查并愿承擔因此而帶來的可能后果，請簽字確認。

患者/委托人簽名： 與患者關(guān)系： 日期： 年 月 日

醫(yī)生簽名： 日期： 年 月 日