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一般項(xiàng)目

患者姓名＿＿＿＿＿ 性別＿＿ 年齡＿ ＿科室＿＿＿＿＿＿＿床號＿＿

目前診斷＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

風(fēng)險告知

鑒于產(chǎn)婦及胎兒的狀況及產(chǎn)婦自身的意愿，擬對其實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，但本項(xiàng)手術(shù)是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險，特此鄭重向患者或家屬告知，術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括（但不限于）：

1. 各種麻醉意外，詳見麻醉知情志愿書；

2. 術(shù)中術(shù)后子宮收縮乏力，出現(xiàn)大出血，經(jīng)常規(guī)處理后不能 止血，需切除子宮；

3. 術(shù)中損傷鄰近臟器（如腸管、膀胱、尿管等可能）；

4. 術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞導(dǎo)致產(chǎn)婦窒息、休克、出血，甚至死亡；

5. 術(shù)后傷口感染或愈合不良，延長住院時間；

6. 術(shù)后可能出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，必要時需手術(shù)治療；

7. 術(shù)后陰道流血時間較陰道分娩明顯延長；

8. 術(shù)后疤痕子宮影響再次懷孕；

9. 術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性產(chǎn)后出血，經(jīng)非手術(shù)治療無效時，需再次手術(shù)切除子宮；

10. 術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命；

11. 術(shù)后出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹等并發(fā)癥；

12. 術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫、窒息等癥狀，嚴(yán)重者甚至死亡；

13. 術(shù)中出現(xiàn)新生兒產(chǎn)傷等各種意外，部分可能為永久性，嚴(yán)重者可致新生兒死亡；

14. 其他。

如果不進(jìn)行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險是：

醫(yī)師簽字：＿＿＿＿＿＿＿ 簽字日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

手術(shù)操作志愿申請

經(jīng)過醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及上述風(fēng)險，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險。經(jīng)過認(rèn)真考慮，我自主選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，并有充分的思想準(zhǔn)備承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險。在此特申請并授權(quán)委托陜西省人民醫(yī)院為我施行此項(xiàng)手術(shù)。

患者簽字：＿＿＿＿＿＿＿ 家屬簽字：＿＿＿＿＿＿＿

與患者關(guān)系：＿＿＿＿＿＿ 簽字日期：＿＿＿＿＿＿＿

手術(shù)操作拒絕聲明

經(jīng)過醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及不進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的后果，經(jīng)認(rèn)真考慮，我自主拒絕該項(xiàng)手術(shù)治療，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果，特此聲明。

患者簽字：＿＿＿＿＿＿＿ 家屬簽字：＿＿＿＿＿＿＿

與患者關(guān)系：＿＿＿＿＿＿ 簽字日期：＿＿＿＿＿＿＿