1、主要診斷一般是什么？
答：患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。
2、主要手術一般是？
答：選擇與主要診斷相對應的手術，一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。
3、CT/MRI檢查記錄規(guī)范的要求是什么？
答：指在接受CT/MRI 檢查的住院患者病歷中，CT/MRI 相關醫(yī)囑、報告單完整，檢查結果及分析在病程記錄中有相應記錄。
4、病理檢查記錄規(guī)范的要求是什么？
答：指在開展病理檢查的住院患者病歷中，病理檢查報告單完整，取材情況和病理結果分別在手術記錄、病程記錄中有相應記錄。
5、細菌培養(yǎng)檢查記錄規(guī)范的要求是什么？
答：指在開展細菌培養(yǎng)檢查的住院患者病歷中，細菌培養(yǎng)檢查相關醫(yī)囑、報告單完整，培養(yǎng)結果及分析在病程記錄中有相應記錄。
6、抗菌藥物使用記錄規(guī)范的要求是什么？
答：指在使用抗菌藥物治療的住院患者病歷中，抗菌藥物使用相關醫(yī)囑單完整，使用情況在病程記錄中有相應記錄。
7、手術相關記錄規(guī)范的要求是什么？
答：指在接受手術治療的住院患者病歷中，手術醫(yī)囑，術者術前一天和術后24小時內查房記錄，術前討論記錄、手術記錄、手術安全核查表等手術相關內容符合《醫(yī)療質量安全核心制度要點》《病歷書寫基本規(guī)范》等文件要求。
8、臨床用血相關記錄規(guī)范的要求是什么？
答：指輸血知情同意書、醫(yī)囑、輸血記錄單等相關內容符合《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》等文件要求。
9、輸血或使用血液制品后的病程記錄有哪些要求？
答：需要有單獨的輸血病程記錄，詳細記錄輸血指征、血型及血液制品的種類、輸血量、輸血過程、效果評價等分析。
10、危急值的病程記錄？
答：
（1）記錄報告時間，應精確到分鐘，詳細記錄危急值項目名稱，如血鉀、血糖、白細胞計數(shù)等，明確危急值的具體數(shù)值。
（2）記錄接到危急值報告后醫(yī)生采取的具體處置行動，如立即查看患者、進行進一步檢查、調整治療方案等。
（3）記錄對患者進行處置后的病情觀察情況，如生命體征變化、癥狀改善等。記錄完成后，應由負責處置的醫(yī)生簽名，以明確責任。
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